Sosialism ato Liberalism?

by Agung Dwi Laksono

Klo di milis desentralisasi kesehatan besutan pak laksono minggu lalu heboh soal end goal system pembiayaan kesehatan kita yang carut marut gak jelas juntrungannya mau ke kutub yang mana? Apakah socialism yang diadopsi gaya eropa ato liberalism yang direpresentatifkan oleh amerika? Perdebatan itu pada ujungnya membuka kembali wacana soal equity yang diusung kutub socialism dan quality oleh kutub liberalism.

Kedua pilihan itu sejatinya bukan masalah salah ato benar. itu hanya masalah pilihan, masing2 punya kelemahan dan kelebihan. Dalam memilihnya yang kita siapkan adalah antisipasi dari resiko kelemahan pilihan tersebut. Itu intisari kebijakan… menurut saya! No boleh protes yak!

Belajar dari kasus banyuwangi… lagi!
Lagi2 gak boleh protes bila anda saya bawa kembali untuk membuka kasus banyuwangi. Bukan karena begitu cintanya saya sama banyuwangi, tapi kebetulan system pembiayaan kesehatan di banyuwangi bisa dijadikan contoh bagus buat pembelajaran untuk ranah yang lebih luas. Saya lakukan hanya demi memuaskan kencitaan saya dengan pertiwi ini… hallaahhhh nggedabrus!

Hehehe.. gak pa pa tho nggedabrus sedikit…
Balik maning yak…

Banyuwangi dengan system pembiayaan kesehatan yang menanggung seluruh penduduknya dalam pelayanan kesehatan rawat jalan di tingkat puskesmas sejatinya melakukan mixing dari dua kutub tersebut, meski tidak disadari oleh actor pengambilan kebijakan di level kabupaten. Gak percaya? Kita akan kupas agak detail yak!

Banyuwangi dan socialism
Dengan menanggung biaya kesehatan (gratis) untuk seluruh penduduknya, maka ini merupakan perwujudan equity yang didengung2kan oleh kutub socialism. Meski equity (keadilan) sebenarnya tidaklah sama dengan equality (kesamaan/pemerataan). Tetapi justru strategi ini, yang diterapkan di tingkat pelayanan kesehatan dasar, membawa efek yang luar biasa bagi tingkat pelayanan di level selanjutnya… unpredictable!

Dengan pemberlakuan pelayanan kesehatan yang sama untuk setiap penduduknya tanpa memandang kaya ato miskin, laki ato perempuan, dus yang ganteng-cwantik dengan yang jelek… banyuwangi mampu membuat kesetaraan dan mengurangi kesenjangan di antara penduduknya. Equity bukan?

Gambaran equity ato tidak bisa dilihat dalam paparan angka distribusi persentase penduduk banyuwangi yang mengakses pelayanan rawat jalan di puskesmas berdasarkan kuintil (lima tingkat) tingkat ekonomi (pengeluaran perkapita) yang saya dapatkan dari kolaborasi data mentah riskesdas dan susenas 2007

Kuintil 1 --> 27,3% (paling mlarat)
Kuintil 2 --> 16,8%
Kuintil 3 --> 19,9%
Kuintil 4 --> 19,2%
Kuintil 5 --> 16,8% (paling sugih)

Sekarang saya no comment dengan paparan angka tersebut, anda sendiri saja yang memberi penilaian, apakah distribusi persentase itu menggambarkan equity ato tidak?

Banyuwangi dan liberalism
Berbeda dengan kabupaten atau propinsi lain yang menerapkan kebijakan pembiayaan kesehatan serupa, yang kebanyakan memberlakukan pembayaran pada provider (puskesmas ato rumah sakit) dengan system kapitasi (per gundul) atau block grand (jatah) per puskesmas, maka banyuwangi memberlakukan system klaim (fee for service) untuk providernya.
Sekarang anda sudah bisa melihat bukan, bagian mana sisi liberalism yang diadopsi banyuwangi?

Dengan system klaim (fee for service) yang merupakan system pembayaran provider yang sangat liberal ini, banyuwangi mampu membuat puskesmas bersaing, bukan hanya dengan sesama puskesmas, tetapi juga dengan provider lain di luar milik pemerintah. Dan ujung2nya adalah quality.
Gak percaya juga? Silahkan ngendon di salah satu puskesmas di banyuwangi, maka anda akan terbiasa melihat pasien bermobil yang ikut duduk di ruang tunggu untuk berobat di puskesmas.

Efek seribu satu…
Mengapa saya katakana efek seribu satu? Karena efek ini… kejadian ini, belum saya temukan di kabupaten ato propinsi lain, setidaknya yang pendapatan asli daerahnya dan kekayaannya setara dengan banyuwangi.

Seperti kita tau… pembiayaan kesehatan di level pusat yang dibesut menkes lama, yaitu jamkesmas, mengalokasikan jaminannya hanya untuk masyarakat miskin (maskin) yang masuk dalam data base yang dimiliki badan pusat statistik (bps). Sedang sisanya, masyarakat miskin yang tidak masuk dalam data base tersebut, yang biasa disebut sebagai maskin non kuota, akan ditanggung oleh pemerintah kabupaten masing2. Klo salah tolong dikoreksi!

Nahhh!!! Kebanyakan pemerintah kabupaten jebol anggaran kesehatannya karena menanggung maskin yang non kuota ini, bahkan beberapa kabupaten menanggung hutang pada rumah sakit.
Kepriben kok bisa gitu? entah karena tidak bisa mengontrol jumlah maskin yang sakit yang kebanyakan di level pelayanan kesehatan lanjutan (yang membutuhkan biaya sangat tinggi), ato gagal melakukan preventive dan promotif di level pelayanan kesehatan dasar, ato cuman tertipu masyarakat kaya yang mengaku miskin (jelek lo!).

Di banyuwangi hal itu tidak terjadi, anggaran yang disediakan selalu bersisa lumayan besar.
Kenapa bisa terjadi? Dalam pengamatan saya… sekali lagi dalam pengamatan saya! Hal ini bisa terjadi karena bagusnya quality di level pelayanan kesehatan dasar. bayangkan… sudah bayarnya gratis, berkualitas pula! Ini yang membuat penduduk banyuwangi tidak enggan untuk berobat secara dini, karena provider (puskesmas) berusaha memberikan pelayanan yang terbaik (manusiawi; memanusiakan manusia jare mas rachmat).

Hal berbeda saya dapati di kabupaten lain. Puskesmas dalam memberikan pelayanannya, bila mendapati kasus yang agak sulit menjadi terlalu mudah untuk merujuk ke rumah sakit, karena ditangani ato tidak toh pendapatan puskesmas tetep saja. Ini pendapat saya lho, jangan diambil ati!

Satu lagi…
Satu lagi hal khusus yang ada di banyuwangi sebelum saya kelupaan… sebelum saya dihujat tidak memikirkan soal public health…
Di banyuwangi… dalam kebijakan system pembiayaan kesehatannya tersebut tidak hanya mengurus masalah upaya kesehatan perorangan (ukp), tapi juga ngurusin masalah upaya kesehatan masyarakat (ukm).
Bagaimana bisa?
Begini ceritanya sodara, di dalam sistem klaim yang dibayarkan dari upaya yang ukp tersebut, dalam klausul perjanjian (juknis dan manlak) memasukkan unsur kewajiban provider untuk membiayai kegiatan ukm dari klaim kegiatan ukp dengan persentase tertentu.

Tentu saja anda akan kuatir bukan? sama dengan saya!
Bagaimana bila tidak ada pasien yang berobat? kegiatan ukm pasti akan mati?

Ternyata anda salah! Saya salah!! Lebih tepatnya… kita salah!!!
Hal itu tidak pernah terjadi, semua provider bisa hidup dan bahkan bisa dibilang berhasil. Bahkan dalam hitung2ang secara duit, pola pembiayaan kesehatan yang tidak memisahkan ukm-ukp sebagai paket yang diterapkan di banyuwangi ini jauh lebih efisien dibandingkan bila dua kegiatan tersebut dialokasikan secara terpisah.

Semua yang saya tulis ini merupakan pendapat saya pribadi, meski pada dasarnya saya melakukan penelitian bersama tim. Tapi boleh dong saya kemukakan penilaian pribadi saya. Anda boleh kok tidak setuju, bahkan mungkin seharusnya memang tidak setuju, sekedar memenuhi keberagaman di antara kita, ato justru untuk membuat polemik, agar bidang kesehatan selalu jadi topic hangat untuk dibicarakan. Piye boss?